摘要 目的：分析痔瘡術(shù)后繼發(fā)性大出血發(fā)生機(jī)理，如何避免術(shù)后大出血。方法：治療時(shí)注意局部的生理解剖與出血發(fā)生的聯(lián)系。本科對(duì) 3112 例痔瘡患者進(jìn)行的 HCPT 技術(shù)治療。結(jié)果： 1036 例結(jié)締組織外痔， 195 例內(nèi)痔， 1881 例混合痔患者。全部病例經(jīng)治療后無(wú)繼發(fā)性大出血的發(fā)生。結(jié)論：文章列舉的創(chuàng)傷性治療引起的術(shù)后大出血，關(guān)鍵在治療部位過(guò)高引起，并非傳統(tǒng)認(rèn)為的原因。

關(guān)鍵詞 痔瘡 術(shù)后大出血 發(fā)生機(jī)理

英文摘要

Mechanism of hematorrhea after haemorrhodis operation-dissenting from traditional opinion

Abstract Objective ： Analysing the mechanism of hematorrhea after haemorrhoids operation and exploring how to avoid its occurance. Methods ： 3112 individuals were treated with HCPT and the association between local histological structure and haemorrhoids was observed. Results ： All persons including 1036 individuals suffered from external haemorrhoids ， 195 individuals suffered from internal haemorrhoids ， 1881 individuals suffered from mixed haemorrhoids had no hematorrhea after haemorrhodies operation. Discussion ： Over high treating sites rather than traditionally considered cause were responsible for the hematorrhea following haemorrhoids operation.

Key words ： haemorrhoids hematorrhea following operation Mechanism

從事肛腸專科的醫(yī)生，對(duì)肛腸科常見(jiàn)病的治療中內(nèi)痔，混合痔術(shù)后發(fā)生的繼發(fā)性大出血都較關(guān)心。查閱近幾年來(lái)發(fā)表的《中國(guó)肛腸病雜志》及 全國(guó)性的肛腸學(xué)術(shù)會(huì)的論文集， 有多篇文章報(bào)道各種治療技術(shù)引起術(shù)后發(fā)生的大出血的機(jī)理分析：如傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎的切除術(shù)， 5 篇文章中病例 87 例 [1][3][7][9][10] 。 紅外線凝結(jié)器治療引起的 8 例 [2] 直流電解原理的 2 例 [4][5] ，套扎引起的 5 例 [6] ，高頻電灼 11 例 [8] ，消痔靈注射的 5 例 [11] ， CO2 激光引起的 4 例 [9] ，在所有文章分析中均歸結(jié)到兩個(gè)方面：縫線或套扎物以及組織壞死脫落的過(guò)早，此時(shí)患者大便干結(jié)，排便用力過(guò)猛，將創(chuàng)面分開(kāi)血管破裂而致繼發(fā)性大出血。

我科于 1998-2000 年共接受 3112 例痔瘡患者的治療。現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

•  一般資料

經(jīng) HCPT 技術(shù)治療的痔瘡患者 3112 名 ( 詳見(jiàn)下表 ) ，其中內(nèi)痔在 III 期以上，表面糜爛出血，伴脫出者 112 例。混合痔中，環(huán)狀混合痔內(nèi)痔纖維化脫出者 1272 例。

•  治療方法

HCPT （高頻電容場(chǎng)痔瘡治療）技術(shù)，為一種高頻電容式電場(chǎng)，在痔組織中產(chǎn)生的一種內(nèi)源性熱，將痔瘡破壞切除的有創(chuàng)治療。具體治療方法為：明確診斷，確定治療部位，患者取相應(yīng)體位，進(jìn)行局部備皮消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，松弛括約肌，痔組織充分暴露，高頻電容式電極鉗，鉗夾痔瘡基底部，踏腳控開(kāi)關(guān)，根據(jù)痔組織基底大小不同，儀器自動(dòng)控制工作時(shí)間，達(dá)到目的后儀器報(bào)警，停止工作。在接受治療后 5-7 天，痔組織壞死脫落，治療時(shí)注意，內(nèi)痔部分不宜過(guò)高，即內(nèi)痔的糜爛面上界為止。不宜向腸壁方向過(guò)深，鉗夾在突出隆起的基底部不要過(guò)分牽拉。

三 、 結(jié)果 ：

接受治療后 5-7 天痔組織脫落， 9 天內(nèi)血性滲出液排便時(shí)有少量出血，根據(jù)痔瘡程度不同，完全愈合在 3-4 周不等，所有病例術(shù)后均無(wú)發(fā)生大出血。

討論 ：

認(rèn)為內(nèi)痔或混合痔的創(chuàng)傷性治療，引起的繼發(fā)性大出血，并非傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的。縫線或套扎物脫落創(chuàng)面分離血管破裂，這只是具備了出血壓發(fā)生的一個(gè)條件，不是所有創(chuàng)面分離血管破裂都會(huì)發(fā)生繼發(fā)性大出血。為說(shuō)明這一現(xiàn)象可將臨床內(nèi)痔出血的癥狀為例。內(nèi)痔患者就診是以排便時(shí)出血來(lái)診，患者主訴中描述，大便時(shí)出血十分嚴(yán)重，下蹲時(shí)呈噴射狀，或血流不止等。但很少遇到內(nèi)痔自然出血不止者。也很少見(jiàn)到有關(guān)出血性休克的報(bào)道。為什么內(nèi)痔出血同樣是粘膜糜爛血管破裂出血，未經(jīng)止血措施而不會(huì)發(fā)生持續(xù)不止的出血，而手術(shù)的創(chuàng)面在數(shù)天后還會(huì)發(fā)生繼發(fā)性大出血，其原因在于局部的生理解剖特點(diǎn)。當(dāng)排便結(jié)束，腹壓減輕，括約肌收縮起到壓迫止血作用，這就給我們提示，直腸下端的生理解剖和痔瘡癥狀發(fā)生的相互聯(lián)系。有些權(quán)威專家的書(shū)中：“痔瘡術(shù)后大出血的發(fā)生率允許在 5% 。”而對(duì)出血原因分析，首先認(rèn)為縫線或組織脫落過(guò)早。但又如何保證不過(guò)早脫落，有些術(shù)后 14 天發(fā)生大出血，多少天脫落時(shí)正常不會(huì)發(fā)生大出向血？所有文章中都講到大出血發(fā)現(xiàn)在排便后一至數(shù)小時(shí)，證明排便引起出血后并一直不止持續(xù)出血。這一點(diǎn)為什么與內(nèi)痔出血不同？本文認(rèn)為：關(guān)鍵是治療部位，由于治療創(chuàng)面過(guò)高，超過(guò)括約肌約束的范圍，收縮的括約肌對(duì)其無(wú)壓迫止血作用，因此在無(wú)排便腹壓增加的情況下，也同樣在出血不止。

在臨床進(jìn)行內(nèi)痔檢查時(shí)，患者取側(cè)臥位，肛門鏡插入肛門時(shí)，就可看到明顯的出血，但取出肛門鏡時(shí)不再出血，就是這一個(gè)原因。

痔瘡的形成和癥狀的出血與局部的生理解剖有關(guān)，安全的治療痔瘡也與局部的生理解剖有緊密關(guān)系。因此提到有癥狀的部位是治療的安全部位，如內(nèi)痔糜爛出血和脫脂乳出的癥狀，均與其所處的局部生理解剖有關(guān)，由于局部受括約肌的約束，為直腸末端，在此靜脈壓力也最大，血管擴(kuò)張突起在腸腔，局部狹窄。干燥糞便的磨擦，久而久之使表面粘膜糜爛，當(dāng)腹壓增加，血管壓力增大血管破裂而出血，當(dāng)腹壓減輕，括約肌收縮起到壓迫止血作用故不會(huì)發(fā)生持續(xù)性出血。因此提出術(shù)后大出血發(fā)生主要是治療部位過(guò)高引起。那么治療應(yīng)掌握在什么范圍，本人提出“有癥狀部位是治療的安全范圍，高度不要超過(guò)糜爛面的上界。”

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