[ 摘要 ] 目的 ：研究用高頻電容場(chǎng)治療儀進(jìn)行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 ：以使用高頻電容場(chǎng)門診治療的 61 例病人為試驗(yàn)組，傳統(tǒng) Milligan-Morgan 住院手術(shù) 60 例病人為對(duì)照組，在手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面水腫等作對(duì)比研究，并在術(shù)后一年完成隨訪。 結(jié)果 ：試驗(yàn)組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)中失血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低、醫(yī)療費(fèi)用低廉，在術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面則不如對(duì)照組，術(shù)后創(chuàng)面水腫無差異。術(shù)后一年隨訪在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難等方面比較無顯著性差異。 結(jié)論 ：相對(duì)于傳統(tǒng) Milligan-Morgan 住院手術(shù)，用高頻電容場(chǎng)進(jìn)行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低廉、術(shù)中失血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低。

[ Abstrac t] Objectives : To investigate excellences and shortcomings of operation in outpatients with III 、 IV phase hemorrhoids by high frequency capacitance treating instrument. Methods:61 outpatients with high frequency capacitance treating instrument were regarded as experimental group, while 60 inpatients with traditional Milligan-Morgan operation were regarded as control group. It was compared to operating time, fee-for-service, blood loss quantity during operation, postoperative pain, urinay retention, postoperative healing time of wound and wound's edema, and the follow-up was accomplished during one year after operation. Results : There were shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service in the Experimental group in contrast to the control group, while the later was superior to the former in postoperative pain and wound's healing time, and both groups were no different in postoperative wound's edema. There were no marked different in anus stricture, fecal leakage, recurrence in situ, defecated inconvenience to both groups by one year follow-up. Conclusion : In contrast to traditional Milligan-Morgan hospitalization, There are shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service to high frequency capacitance pachydermatous treatment in III 、 IV phase hemorrhoids.

 

關(guān)鍵詞 ：痔 高頻電容場(chǎng)

key word ： hemorrhoids high frequency capacitance treating instrument

 

資料與方法

1. 研究對(duì)象

121 例病人隨機(jī)分成 2 組，排除有心腦血管、糖尿病等伴發(fā)病。 61 例病人使用高頻電容場(chǎng)門診治療，為試驗(yàn)組， 60 例病人傳統(tǒng)住院 Milligan-Morgan 手術(shù)，為對(duì)照組。試驗(yàn)組 61 例病人，男性 30 例，女性 31 例，年齡 19 ～ 73 歲，中位年齡 40 歲。對(duì)照組 60 例病人，男性 35 例，女性 25 例，年齡 22~70 歲，中位年齡 38 歲。 2 組在年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后隨訪 1 年。手術(shù)人員固定。 2 組病人按 2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)為痔 III 、 IV 期病人 （ 1 ） 。

2. 研究方法

將 2 組病人在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、尿潴留、醫(yī)療費(fèi)用作比較。隨訪一年，項(xiàng)目：肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難。統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)量采用 μ 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)卡方檢驗(yàn)，求 P 值

2.1 試驗(yàn)組

2.1.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：

常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間、大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、心電圖，談話簽字。術(shù)前讓病人用開塞露 2 只納肛排盡糞便。病人年齡大于 40 歲，則在術(shù)前常規(guī)做乙狀結(jié)腸鏡檢查，到目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤病人。肌注魯米那 0.1g ，向病人解釋手術(shù)過程，詳細(xì)說明局麻最初的不適，使之緊張心理得以緩解。

2.1.2 體位：采用左側(cè)臥位。

2.1.3 消毒：采用碘伏液消毒，尤其注意對(duì)局麻注射點(diǎn)皮膚的消毒，在手術(shù)結(jié)束注射長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥前再次對(duì)注射點(diǎn)消毒

2.1.4 麻醉：采用肛周局部浸潤(rùn)麻醉。

具體做法：在無心血管疾病、測(cè)量血壓正常的前提下，用 0.5 ％利多卡因液加入少量腎上腺素（ 1 ～ 2 滴）先做肛周皮下浸潤(rùn)注射，大約需 5 ～ 6ml 。大多病人對(duì)第一、第二針感覺脹痛劇烈，手術(shù)前的解釋說明可以減輕病人的反應(yīng)。肛周麻醉結(jié)束后用手指輕揉肛周，促使麻藥擴(kuò)散和肛門松弛。一指蘸無菌石蠟油后插入肛門做指示，先向肛尾韌帶里注入 0.5 ％利多卡因液 5 ～ 8ml ，可以感覺到多數(shù)病人在注射過程中肛門突然松弛。然后在截石位 3 、 9 、 12 點(diǎn)分別做深部浸潤(rùn)，一般 5 ml 麻藥就夠了。這樣完成局麻，總共需要 10 ～ 13ml0.5 ％利多卡因液。注藥前先回抽有無血液，以免麻藥注入大血管引起不良反應(yīng)。

2.1.5 擴(kuò)肛：動(dòng)作盡量輕柔，持續(xù)緩慢，以避免肛管皮膚撕裂及肛門括約肌損傷。一般擴(kuò)到 3~4 指需 5 分鐘。擴(kuò)肛的好處在于擴(kuò)大手術(shù)視野，降低肛管靜息壓，減輕術(shù)后肛門疼痛、水腫、

2.1.6 手術(shù)：

內(nèi)痔部分：用無損傷鉗輕輕提起痔核，用電鉗沿肛管縱向夾住痔核底部，腳踏開關(guān)，約 3 ～ 5 秒即可完成，為安全起見，我們?cè)诰o貼其上方處再用電鉗處理一次。為避免肛門狹窄，一次處理內(nèi)痔數(shù)目不超過 3 個(gè)；每個(gè)創(chuàng)面之間至少留 0.5cm 皮橋。外痔部分：用無損傷鉗輕輕提起外痔，用電刀在其基底做個(gè) V 型小口，用鹽水紗布輕輕剝離，將其和后方的肛墊組織分離，用電鉗將其切除。手術(shù)時(shí)間 3.1 ± 1.93 分鐘，出血 2.1 ± 1.1 ml 。手術(shù)結(jié)束后再用碘伏液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面及術(shù)后長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥注射點(diǎn)消毒，注射長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，最后肛門內(nèi)置入痔瘡栓劑。手術(shù)結(jié)束后讓病人臥床休息 20~30 分鐘，無異常讓其離院。

2.1.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛

我們采用亞甲藍(lán) 1ml ＋ 0.25% 布比卡因 2ml ＋ 0.5% 利多卡因 2ml ＋ 0.9% 生理鹽水 5ml 配置的術(shù)后長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行肛周浸潤(rùn)，有些病人（據(jù)我們統(tǒng)計(jì) 40% ）因?yàn)閬喖姿{(lán)的反跳作用，在術(shù)后 20~30 分鐘左右會(huì)感到肛門疼痛突然加重，讓病人使用止痛藥，一般在 1~2 小時(shí)后這種亞甲藍(lán)的引起的反跳疼痛消失。

2.1.8 術(shù)后治療

手術(shù)后囑病人無渣半流飲食，并適當(dāng)服用緩瀉劑。術(shù)后即口服消脫止— M4 粒 tid ，手術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)排便后用清水清洗創(chuàng)面，不坐浴， 48 小時(shí)后開始用痔疾洗劑熏蒸坐浴，強(qiáng)調(diào)排便后一定要清洗創(chuàng)面。不在手術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)坐浴，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)這樣會(huì)加重創(chuàng)口水腫。囑病人每 2~3 天來門診隨訪換藥。本組有 1 例因故未來門診隨訪換藥，結(jié)果術(shù)后一月皮膚假性愈合形成皮下瘺，經(jīng)再次手術(shù)痊愈。經(jīng)觀察創(chuàng)面愈合平均 26.3 ± 2.1 天。醫(yī)療費(fèi)用平均 710 ± 50.15 元。

2.2 對(duì)照組

術(shù)前常規(guī)檢查，備皮。術(shù)前一晚 20 ： 00 后禁食，溫鹽水灌腸。術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那、阿托品，靜推抗生素。采用腰麻，膀胱截石位。麻醉成功后，擴(kuò)肛，采用傳統(tǒng)的 Milligan-Morgan 術(shù)式，用電刀切除外痔部分，內(nèi)痔痔核基底部位用 7 號(hào)線雙重貫穿縫扎，一次處理不超過 3 個(gè)痔核。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)時(shí)間據(jù)統(tǒng)計(jì)平均 20.5 ± 5.6 分鐘，出血 12.5 ± 1.3 ml 。每日換藥觀察，至手術(shù)創(chuàng)面完全愈合后出院。手術(shù)后囑病人無渣半流飲食，并適當(dāng)服用緩瀉劑、大便軟化劑。術(shù)后即口服消脫止— M4 粒 tid ，手術(shù) 48 小時(shí)后開始用痔疾洗劑熏蒸坐浴。病人脫線，直至創(chuàng)面愈合后出院。本組平均住院 21.4 ± 1.2 天。住院費(fèi)用平均 2340 ± 129.11 元。

3. 并發(fā)癥 ：

術(shù)后出血：主要是指痔瘡術(shù)后出血量超過 100ml 的情況 （ 2 ） 。 2 組無一例大出血。疼痛：試驗(yàn)組有 40% 病人因?yàn)閬喖姿{(lán)的反跳作用，在術(shù)后 20~30 分鐘左右會(huì)感到肛門疼痛突然加重，其中 9 例肌注曲馬多后才緩解；有 1 例術(shù)后一周疼痛仍較劇烈，檢查未見肛門紅腫，可能與痛閾低有關(guān)，后自行緩解。對(duì)照組因?yàn)槭褂面?zhèn)痛泵，僅 1 例發(fā)生術(shù)后劇烈疼痛。尿潴留：試驗(yàn)組 2 例，均為男性，來院留置導(dǎo)尿，一日后拔除。對(duì)照組 16 例，男性 14 例，女性 2 例，留置導(dǎo)尿，一日后拔除。隨訪一年，在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難無顯著差異。

4. 結(jié)果

2 組病人均治愈，經(jīng)隨訪 1 年無一例原位復(fù)發(fā)。

 

2 組列表

	試驗(yàn)組	對(duì)照組	P
手術(shù)時(shí)間（分鐘） ﹡	3.1 ± 1.93	20.5 ± 5.6	P<0.01
醫(yī)療費(fèi)用（元） ﹡	710 ± 50.15	2340 ± 129.11	P<0.01
術(shù)后短時(shí)劇烈疼痛（例）	10	1	P<0.01
術(shù)后尿潴留（例）	2	16	P<0.01
創(chuàng)面愈合時(shí)間（日） ﹡	26.3 ± 2.1	21.4 ± 1.2	P<0.01
手術(shù)出血（ ml ） ﹡	2.1 ± 1.1	12.5 ± 1.3	P<0.01
術(shù)后創(chuàng)面水腫（例）	1	2	P>0.05

2 組術(shù)后一年隨訪表

	試驗(yàn)組	對(duì)照組	P
排便困難（例）	2	2	P>0.05
原位復(fù)發(fā)（例）	0	0
漏糞、氣（例）	7	8	P>0.05
肛門狹窄（例）	2	1	P>0.05

注：帶 ﹡采用μ 檢驗(yàn)

 

討論

電腦肛腸綜合治療儀的治療核心技術(shù)在于高頻電容場(chǎng)。治療時(shí)，高頻電容式治療鉗電極間產(chǎn)生內(nèi)源性熱，局限性強(qiáng)，對(duì)治療部位以外的組織影響較小；依靠組織內(nèi)帶電離子和偶極子在電鉗兩極間高速震蕩產(chǎn)熱，這樣被治療組織達(dá)到干結(jié)而不會(huì)出現(xiàn)碳化現(xiàn)象，不會(huì)出現(xiàn)因短時(shí)間內(nèi)組織脫落而導(dǎo)致的大出血。手術(shù)后 3~5 天局部的凝血因子增多，加上血管閉塞粘合，故極少發(fā)生治療后的大出血 （ 3 ） 。試驗(yàn)組術(shù)后沒發(fā)生一例大出血證實(shí)了上述原理，事實(shí)上至 2006 年 12 月我們共治療了 300 余例，無一例大出血。由于手術(shù)中用電鉗處理痔核僅需 3~5 秒，手術(shù)中出血極少，手術(shù)暴露佳，加上采用肛周局部浸潤(rùn)麻醉，故比傳統(tǒng)住院手術(shù)節(jié)約了很多手術(shù)時(shí)間。病人不住院，節(jié)約了大量的住院費(fèi)用，所以 2 組在手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用上相差顯著。尿潴留是痔瘡手術(shù)常見的并發(fā)癥后，與手術(shù)刺激、麻醉、臥床不習(xí)慣排尿、肛門填塞物過多、精神緊張等因素有關(guān)。試驗(yàn)組發(fā)生尿潴留較少，與采用局麻有關(guān)。手術(shù)本身無危險(xiǎn)，但肛周局部浸潤(rùn)麻醉有一定的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可以致死 （ 4 ） 。我們采用以下措施： 1. 利多卡因濃度嚴(yán)格控制在 0.5% 以下，一次手術(shù)的注射總量不超過 400 毫克； 2. 肛周局麻前測(cè)量病人血壓； 3. 在無心血管疾病前提下，藥液里加入少量腎上腺素，以減少出血，延長(zhǎng)麻醉藥物吸收，減輕可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)； 4. 注藥前先回抽有無血液，以免麻藥注入大血管引起不良反應(yīng)，麻醉時(shí)詢問病人有無頭暈等不適； 5. 手術(shù)床邊放置搶救車、氧氣瓶，以備萬一。試驗(yàn)組中有 2 例病人麻醉后出現(xiàn)輕度頭暈，經(jīng)吸氧后緩解。迄今為止，無一例過敏及毒性反應(yīng)。試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，據(jù)分析可能與 1. 術(shù)后換藥次數(shù)不如住院多； 2. 病人術(shù)后短期內(nèi)即工作； 3. 電鉗的 2 極之外存在熱損傷有關(guān)。在術(shù)中可以看見電鉗的 2 極之外有冒煙、燒灼現(xiàn)象，降低電流量可減輕上述現(xiàn)象。但降低電流量時(shí)發(fā)現(xiàn)處理痔核所需時(shí)間延長(zhǎng)。這個(gè)問題有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。試驗(yàn)組有 1 例失訪，一月后皮膚假性愈合形成皮下瘺，被迫再次手術(shù)。可見對(duì)于試驗(yàn)組，術(shù)后的門診隨訪是很重要的。我們?cè)O(shè)想通過免費(fèi)為病人門診、換藥，以使病人術(shù)后及時(shí)復(fù)診。試驗(yàn)組有 40% 病人術(shù)后出現(xiàn)因亞甲藍(lán)反跳作用引起的短時(shí)間肛門疼痛，有 9 例疼痛比較劇烈需肌注曲馬多 0.1g 緩解。這也是術(shù)后我們讓病人臥床 20~30 分鐘的緣由之一。希望將來有一種藥物有長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛、殺菌作用，而沒有反跳作用的來替代亞甲藍(lán)，目前通過只有事先對(duì)病人解釋，術(shù)后短時(shí)觀察來解決。術(shù)后隨訪，在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難方面無差異，說明 2 組在療效上無區(qū)別。自 1975 年 Thomson 提出肛墊學(xué)說以來，目前其已經(jīng)成為闡述痔疾本質(zhì)和指導(dǎo)治療的主流學(xué)說。基于其學(xué)說， 1998 年 Longo 發(fā)明 PPH 手術(shù)， 2001 年在國(guó)內(nèi)開展。 PPH 具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn) （ 5 ） 。但事實(shí)上由于手術(shù)所需特制的吻合器價(jià)格昂貴，病人大多認(rèn)為痔疾是小病，難以接受。按目前國(guó)內(nèi)情況，普及尚有困難。從試驗(yàn)組來看，用電腦肛腸綜合治療儀完成手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后尿潴留少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，為大多數(shù)病人所接受，收到良好的社會(huì)效益。

結(jié)論

使用電腦肛腸綜合治療儀進(jìn)行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生少、費(fèi)用低廉、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

1. 痔臨床診治指南（ 2006 版）。中華胃腸外科雜志， 2006 ， 9 （ 5 ）： 461~463

2. 姜春英，管仲安，主編。肛腸病新論。上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2003.211

3. 張東銘，主編。痔病。北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.174

4. 吳在德 , 吳肇漢 , 主編。外科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.94

5. 傅傳剛。痔手術(shù)治療術(shù)式演變。中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志， 2001 ， 11 ： 11~21

6. 葛建勝。 ZZ 型肛腸綜合治療儀治療痔療效觀察。中國(guó)肛腸病外科雜志， 1989 （ 1 ）： 35

7.Thomson WH.The nature of haemorrhoids. Br J Surg,1975,62:542~552